CNAS a sancționat 10 spitale. Lista neregulilor sesizate de inspectori

Casa Națională de Asigurări de Sănătate a sancționat un număr de 10 spitale din București și din țară pentru o serie de nereguli, printre care se numără și faptul că pacienții internați au fost nevoiți să își cumpere tratamentul necesar.

Lista unităților sanitare sancționate cuprinde următoarele spitale: Spitalul Județean de Urgență Bacău, Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, Sitalul Clinic Județean de Urgență Tg. Mureș, Spitalul Județean de Urgență Ploiești, Spitalul Județean de Urgență Vâlcea, Spitalul Județean de Urgență Sibiu, Institutul Oncologic „prof. dr. Al. Trestioreanu”, Spitalul Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași și Spitalul Județean de Urgență Argeș.

Au fost decontate o serie de servicii medicale spitalicești efectuate în regim de spitalizare de zi

În funcție de neregulile constate în urma unui control efectual de Direcția Generală de Monitorizare, Control și Antifraudă în perioada 17.12.2013 – 20.12.2013 au luat decizia chiar și de reținere a unui procent de 1% din valoarea de contract aferentă lunilor în care au fost identificate nereguli, aproximativ 1.500.000 lei.

Această sancțiune s-a aplicat în cazul Spitalului Județean de Urgență Bacău, Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța, Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, Sitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș, Spitalului Județean de Urgență Ploiești, Spitalului Județean de Urgență Vâlcea, Spitalului Județean de Urgență Sibiu și Institutului Oncologic „prof. dr. Al. Trestioreanu” din București.

Corpul de control al CNAS a luat această decizie din mai multe considerente:

● Foile de Observație Clinică Generală (FOCG) și Foile de Spitalizare de Zi (FSZ) întocmite la nivel de secții nu au fost completate toate câmpurile de identificare,

● Pentru că nu s-a consemnat integral setul minim de date la nivel de pacient: data externării, nr. FOCG sau FSZ corespunzător episodului de spitalizare curent, epicriza, monitorizarea zilnică a evoluției medicale, semnătura și parafa medicului curant și a șefului de secție.

● Nu au fost consemnate diagnosticele de internare și, la 72 de ore, nu au fost codificate explorările funcționale, investigațiile radiologice și alte proceduri terapeutice recomandate, examenele de laborator, rezultatele investigațiilor medicale efectuate.

● Nu s-au regăsit, anexat la foile de observație clinică generală, deconturile de cheltuieli care se eliberează pacienților la externare.

● Au fost eliberate o serie de scrisori medicale care nu conțin în totalitate datele cerute de Anexa nr. 38 din Ordinul MS/CNAS nr. 423/191/2013: motivele prezentării, diagnosticul, anamneza, examenul clinic, examenele de laborator, tratamentul efectuat, alte informații referitoare la starea de sănătate a asiguratului, tratamentul recomandat (în situația în care la externarea din spital a fost eliberată prescripție medicală cu seria și numărul acesteia).

● Au fost decontate o serie de servicii medicale spitalicești efectuate în regim de spitalizare de zi și care erau nejustificate. Conform foilor de spitalizare de zi verificate, acestea erau susținute doar de consemnarea unui control minimal efectuat pacientului sau exclusiv de emiterea unei prescripții medicale.

● Au fost identificte o serie de cazuri de spitalizare de zi în care nu au fost respectate diagnosticele contractate și nu au fost efectuate toate serviciile medicale precizate în grila de fundamentare a tarifului depus la contractare.

● Nu li s-a asigurat pacienților internați medicamentele necesare tratamentului, aceștia fiind nevoiți să și le cumpere din surse proprii.

● Neconcordanțe între datele din Foaia de Observație Clinică Generală (FOCG) și datele clinice ale pacientului, colectate în format electronic. De exemplu, data externării pacientului în FOCG era anterioară celei raportate în format electronic. Acest fapt poate determina imposibilitatea decontării unor servicii medicale efectuate în realitate, în mod corect, de către alți furnizori de servicii medicale, în perioada în care asiguratul apare în mod eronat internat în spital.

O serie de pacienți au fost înternați cu diagnosticul de „urgență medicală”, deși nu au fost consulați la UPU

Direcția Generală de Monitorizare, Control și Antifraudă din cadrul CNAS a decis în cazul Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași și a Institutul Oncologic „Prof. dr. Al. Trestioreanu” București să recupereze sumele aferente biletelor de trimitere pentru o serie de investigații paraclinice eliberate de medicii curanți din cadrul unităților sanitare, precum și a sumelor reprezentând valoarea rețetelor prescrise, pe perioada spitalizării pacienților internați.

În plus, au fost identificate servicii medicale de radiologie imagistică efectuate în ambulatoriu de specialitate și decontate de CAS, pentru pacienți internați în spital, în baza unor bilete de trimitere pentru investigații paraclinice eliberate de medicii curanți din cadrul unității sanitare. De asemenea, au fost identificate rețete prescrise pacienților pe perioada spitalizării.

Corpul de control al CNAS a dispus recuperarea sumelor reprezentând contravaloarea FOCG-urilor întocmite cu criteriul de internare „urgență medicală”, pentru pacienți care nu figurează consultați în Unitatea de Primiri Urgente (UPU) pentru SJU Argeș.

În urma verificării respectării concordanței între criteriile de internare, raportate în programul informatic SIUI și cazurile prezentate în UPU (unitate care funcționează în cadrul spitalului), s-a constatat existența unor FOCG-uri întocmite cu criteriul de internare „urgență medicală”, pentru pacienții care nu figurează consultați în UPU.